FARMÁCIA ALTO CUSTO (FAC)
O paciente ou responsável deverá dar entrada com o processo, junto a Farmácia de Alto Custo do HMAB, onde deverá ser apresentada as seguintes documentações:
- Laudo de Solicitação de Medicamentos, devidamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico (Link Laudo de Solicitação de Medicamentos de alto custo);
- Formulário de Solicitação de Produtos Médicos, devidamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico (Link Formulário de Solicitação de Produtos Médicos);
- Prescrição médica original legível, com nome do paciente, descrição do princípio ativo, dose e posologia, devidamente carimbada e assinada pelo médico;
- Requerimento preenchido e assinado pelo Titular (Link Requerimento de medicamentos de alto custo e produtos médicos);
- Cópia da Identidade e CPF do Titular e Dependente;
- Cópia do Cartão Fusex do Titular e Dependente;
- Cópia do último Contracheque do Titular;
- Três orçamentos (pode ser obtido via internet);
Declaração negativa do SUS; que poderá ser obtida através da constatação no link a seguir que o medicamento não é disponibilizado ou não tem estoque disponível: